etnopsichiatria,dsm,psicofarmaci:alcune avvertenze per l'uso

Estratto da un testo interessante; leggere e meditare, soprattutto le parti in grassetto (scelte dal sottoscritto, per intenderci).

"[...] Rispetto alle classificazioni precedenti, le novità introdotte nei DSM sono di rilievo. Analisi statistiche accurate hanno permesso di fissare criteri che consentono di includere o escludere soggetti nei vari gruppi; è stato adottato un sistema multiassiale,e cioè la possibilità di osservare e classificare i fenomeni clinici da più prospettive contemporaneamente,elencando le osservazioni diagnostiche su assi diversi (per esempio:sindromi cliniche,disturbri di personalità e sviluppo,disturbi fisici ecc.) e,soprattutto,è stato adottato un approccio che si definisce "ateoretico". Quest'ultimo punto è di particolare interesse. Nell'intenzione dei classificatori si trattava di adottare,visto che gli specialisti hanno pareri tanto diversi,a volte addirittura diametralmente opposti circa la natura dei fenomeni osservati, un approccio non causale,ma descrittivo; che non comportasse cioè ipotesi teoriche forti (come teorie eziologiche o prognostiche, o indicazioni sulle terapie più appropriate). Ciò portò, per esempio, alla scomparsa della parola "nevrosi" (che implicava,depositati nel corso della sua storia,sia impliciti descrittivi sia eziologici e terapeutici) e alla sostituzione della parola "malattia" con quella,meno impegnativa dal punto di vista epistemologico,di "disturbo". Solo così, adottando un sistema classificatorio più debole ma più vicino alla reale conoscenza dei fenomeni,ateoretico e perciò compatibile con teorie molto diverse tra loro,è stato possibile conciliare schieramenti fino ad allora opposti: come psichiatri a indirizzo neurobiologico e psichiatri e psicologi a indirizzo psicodinamico-psicoanalitico e cognitivo. I creatori di questo sistema erano ben consapevoli della sua inconsistenza. Le diagnosi emerse dai DSM non vengono infatti considerate da chi ha costruito i manuali reali e definitive, ma solo probabili e un particolare coefficiente, il coefficiente K,indica il grado della loro attendibilità emerso dagli studi statistici. La media del coefficiente K nel DSM è di 0.64, il che significa che solo il 64% dei clinici si sono trovati d'accordo sulle diagnosi da attribuire,all'insaputa l'uno dell'altro,agli stessi pazienti; e ciò nonostante gli addestramenti subiti per favorire l'uniformità delle loro diagnosi. [...] I DSM si sono imposti come soluzione pragmatica, quella che più consentirebbe di avanzare nella ricerca (soprattutto farmacologica) in psichiatria. Oggi costituiscono,soprattutto nei paesi più ricchi,la nosografia di riferimento, mentre l'ICD dell'organizzazione mondiale della sanità è ancora diffusa nei paesi poveri,dove la sanità è gestita,più che da logiche economiche e produttive,da interventi statali e da aiuti internazionali; [...] Per ciò che riguarda in particolare melanconia e depressione, la compatibilità tra i due sistemi è totale, e le carte di flusso (gli "alberi decisionali") che ne derivano conducono passo passo medici e psichiatri verso gli stessi comportamenti prescrittivi. La carta di flusso costruita a partire dal DSM-IV (albero decisionale per l'umore depresso: cfr. First,Frances e Pincus, 1995 pp. 48-53) orienta il curante verso la diagnosi. Se il paziente lamenta un "umore depresso" e/o i suoi familiari lo considerano depresso (per esempio perché è diventato più lamentoso; ma nei bambini e adolescenti può colpire invece un aumento dell'irritabilità), il medico deve prima di tutto escludere che si tratti degli effetti di una malattia d'organo o sistemica in incubazione o in atto (come una epatite o una infezione virale) o degli effetti diretti di una sostanza (per esempio farmaci,come gli ansiolitici e gli antipertensivi; o sostanze tossiche, assunte per abitudine o casualmente). Se questo non è il caso,e se da almeno due settimane c'è umore depresso,perdita di interesse e altri sintomi associati,se non ci sono sintomi maniacali o ipomaniacali che orientino verso forme cliniche, o altri sintomi psichici che facciano pensare a diverse forme psicopatologiche, allora il medico deve impegnarsi a produrre una diagnosi differenziale tra un disturbo depressivo maggiore (se sono riscontrabili episodi depressivi maggiori) e disturbro distimico (se non ci sono episodi depressivi maggiori, ma umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno due anni con sintomi associati). Se invece il medico riscontra un umore depresso clinicamente significativo non incluso negli esempi precedenti, se esso si manifesta dopo la morte di una persona cara,o in risposta ad altri fattori psicosociali di stress,allora potrà diagnosticare o un lutto accentuato, o un disturbo dell'adattamento con umore depresso,o un disturbo depressivo non altrimenti specificato [...] Credo che il procedimento diagnostico descritto dia chiara l'idea di come è stato costruito: a partire dai sintomi manifestati,si possono riunire i pazienti in gruppi attraverso una analisi statistica fattoriale. E' possibile così definire le caratteristiche delle varie sindromi e i criteri per diagnosi di probabilità che non implicano però alcuna teoria sulle origini,le cause,il senso dei disturbi stessi. La fragilità di questo impianto diagnostico e differenziale, che contrasta con la solidità di quelli costruiti in altri settori della medicina e con l'imponenza delle risorse impegnate [...] si evidenzia ancor più quando si applichi questa nosografia alla clinica. I clinici non possono non sottolineare quanto sia già difficile operare nette delimitazioni tra i disturbi dell'umore e altri (per esempio quelli "schizofrenici" o "somatoformi"); e ancor di più, all'interno del campo dei disturbi dell'umore stessi. Qui, il polimorfismo clinico e l'abbondanza e varietà delle forme intermedie finiscono per contraddire perfino un impianto classificatorio tanto lasso. Molti specialisti considerano ormai le classificazioni dei fenomeni depressivi non corrispondenti a reali entità distinte, ma a discontinuità aribtrarie operate dai classificatori su uno "spettro" di fenomeni dal quale emergono condensazioni statistiche attorno a configurazioni particolari e transitorie che si creano per ragioni in gran parte sconosciute o non esplorate. Alle estremità di questo spettro stanno due categorie del DSM-IV: la "normale tristezza quotidiana" e l'episodio depressivo maggiore, eventualmente con melanconia. Alla debolezza di un simile impianto classificatorio corrisponde una pratica clinica che spesso e volentieri ne fa addirittura a meno, in cui le "diagnosi" sono poste ex juvantibus, dato che "non sono stati ancora identificati validi indicatori clinici o biologici di risposta ai differenti trattamenti:la condotta terapeutica è per lo più basata su tentativi ed errori; il clinico tende sovente ad utilizzare in maniera sequenziale farmaci con meccanismi di azione differenti,ad esempio passando da un triciclico bloccante il re-uptake della serotonina ad uno ad azione selettiva su quello della noradrenalina,oppure dal litio agli anticonvulsionanti (Cassano,1993)" La scelta del farmaco antidepressivo dipende in pratica dall'effetto specifico che ciascuno di essi ha su alcuni sintomi,e per questo la distinzione che orienta nei fatti la scelta farmacologica del medico e dello psichiatra è tra forme depressive accompagnate da ansia importante, oppure da rallentamento,o da agitazione,o da disturbi dell'alimentazione,o da sintomi psicotici; e non certo quella proposta dalle nosografie ufficiali,utilizzate piuttosto per la sperimentazione farmacologica. Non solo: a sottolineare ancor più l'artificiosità della classificazione,le condensazioni statistiche e addirittura le diagnosi sono guidate in realtà dall'azione dei farmaci: "L'ampio spettro dei farmaci antidepressivi ha progressivamente dilatato la categoria diagnostica di depressione,includendo in essa espressioni meno tipiche e quadri derivanti da comorbidità tra patologia affettiva e altre condizioni..la tassonomia,e quindi la terminologia adottata per i disturbi dell'umore ai nostri giorni,in assenza di riferimenti etiopatogenetici,ha come principale validatore esterno la risposta al trattamento farmacologico (Cassano,1993)" In altri termini il fondamento teorico di questa nosografia è il seguente:sono depressi coloro che reagiscono agli antidepressivi;sono antidepressive quelle sostanze che curano i depressi. Ma se le cose stanno così, se non ci sono dietro queste categorie oggetti "naturali", cosa genera questa girandola di nomi,di distinzioni,di scoperte continue di "nuove malattie"? Come vedremo più avanti, è la dinamica di invenzione dei farmaci (questi sì, oggetti reali) a generare simili classificazioni, parte integrante della loro fabbricazione. Tutto ciò porta in primo piano l'importanza dell'azione dei farmaci e della dinamica che li inventa e produce;non solo per ciò che il loro effetto può dirci sulla natura di questi disturbi,ma anche per il loro potere di determinare,confermare,smentire o sembrare i gruppi diagnostici (e quindi le teorie e le categorie nosologiche) costruite dai classificatori" (Piero Coppo, le ragioni del dolore;estratti pagg.59-63)

curare i gay?

Ancora un adolescente si suicida perché osteggiato nella sua scelta di genere sessuale, ovvero omosessuale. Ogni volta che leggo questi assurdi accadimenti si consolida l'idea di una scelta politica di genere bisessuale. Non c'è scelta, pena la caduta in un baratro razzista ed omofobo, un odio di genere che consuma le persone incapaci di amare la diversità. Voglio sottolineare come la violenza di genere sia un fenomeno tipicamente religioso (ovvero legato a credenze sottese a ideologie di tipo religioso; non necessariamente cattoliche) se si escludono finalità politiche (ad esempio certi elementi leghisti in parlamento che offendono, apostrfoandoli come "sodomiti", i parlamentari di sinistra ecologia e libertà; ogni riferimento alla cronaca recente è puramente intenzionale..). In attesa del dibattito che ho pianificato con un amico integralista cattolico (dichiaratamente convinto che l'omosessualità sia una malattia) ed un amico vegano ateo (che suppongo moderi l'animata discussione), segnalo il testo che dà il titolo a questo post: curare i gay?  Oltre l'ideologia riparativa. Paolo Rigliano,Jimmy Ciliberto,Federico Ferrari. Raffaello cortina editore, 20 euro.

"Per capire l'attacco portato dai fondamentalisti all'esistenza omosessuale,bisogna tener presente alcune peculiarità che la connotano in modo radicale. Proprio grazie alla strategia di non considerare queste caratteristiche uniche, i terapeuti riparativi rafforzano un sistema di oppressione sociale già esistente, giustificandone i pregiudizi e le minacce di un destino di autodegradazione e di disperazione. Sembrano volere così,da un lato,aumentare in modo subdolo le difficoltà e la vergogna che portano alla dissimulazione e all'autodistruzione. Dall'altro,alimentare un meccanismo d'imputazione della colpa,sia all'interno del soggetto sia nel suo contesto familiare. Soprattutto si prefiggono di impedire ogni visione differente da quella negativa del senso comune e ostacolare, così,la possibilità di esistenze liberate da ogni stigma e impedimento." [Estratto pag 17]

E ancora: “I ragazzi e le ragazze che si scoprono omosessuali, così come le loro famiglie, sono spesso privi di conoscenze e spesso incontrano psicologi che sfruttano questa ignoranza per imporre la loro visione, limitata dalle credenze religiose. Il nostro libro nasce nell’intento di far aprire gli occhi su questo approccio sbagliato, dannoso per il benessere delle persone coinvolte”

A proposito del vomiting

Estratto dal sito medicitalia.it


"Tuttavia, se il vomito può costituire un mezzo per riparare all'abbuffata nel disturbo bulimico, ossia una delle tante condotte d'eliminazione appena descritte, l'atto del vomitare può trasformarsi nel tempo in un disturbo indipendente, dotato di caratteristiche peculiari (Nardone & altri, 1999).
In altre parole il disturbo bulimico costituirebbe soltanto un punto di partenza, da cui emergerebbe quello da vomiting. Mentre il vomito autoindotto nella bulimia classica costituisce un rimedio riparatorio all'abuso di cibo, la vomitatrice vomita perché ha imparato ad associare piacere a questo comportamento. Si tratta perciò di una vera e propria perversione, ossia di un comportamento anomalo e inusuale - di per sé sgradevole - che diventa piacevole. L'essere basato sul piacere rende questo disturbo di non facile eliminazione, come per qualunque altro disturbo basato su una dipendenza.
All'inizio per queste pazienti il vomito è una soluzione per non ingrassare. Continuando nella pratica, però, la sequenza del mangiare-vomitare si trasforma poco a poco in un rituale sempre più piacevole, fino a diventare nell'arco di qualche mese il massimo dei piaceri, cui non si riesce più a rinunciare.
Quando la sindrome da vomito si è instaurata, il problema non è più il controllo del peso ma il controllo della compulsione al piacere: mentre nell'anoressia e nella bulimia il ciclo mangiare-vomitare rappresentava una tentata soluzione, nel vomiting esso diventa il problema stesso e trova nel piacere il motivo della sua persistenza (Milanese, 2004). Il vomiting costituirebbe attualmente il più diffuso fra i disturbi alimentari (Costin, 1996). Queste pazienti ricavano un piacere così grande dal vomitare che è possibile parlare, allegoricamente, di "amante segreto". Quando quest'immagine è presentata alle stesse pazienti in terapia, la reazione è spesso di vergogna e imbarazzo, come se il loro piccolo segreto fosse stato scoperto e messo a nudo. Infatti, la vomitatrice risente spesso di una vita relazionale e affettiva appiattita o inesistente e il suo disturbo è tutto ciò che le resta per continuare a provare ancora un po' di piacere.
Alcune pazienti riferiscono di essere arrivate al punto di procurarsi il vomito anche dieci volte al giorno. Si può immaginare, tra l'altro, il danno economico arrecato alla famiglia a causa della necessità di procurarsi quantità di cibo sempre più ingenti.
Psicoterapia del vomiting
L'implicazione più importante del classificare il vomiting come disturbo autonomo sta nella diversa direzione che il trattamento terapeutico dovrà prendere rispetto alla bulimia classicamente definita. In particolare l'uso del cibo qui è incidentale, nel senso che la paziente se ne serve solo come un mezzo per vomitare e soddisfare in tal modo quel piacere, non quello di mangiare.
Sarebbe quindi inefficace trattare la vomitatrice allo stesso modo della bulimica, ossia ragionando in termini di cibo e alimentazione. Anzi, a rigor di termini non sarebbe neanche scorretto dire che il vomiting non è nemmeno un disturbo d'alimentazione: molte vomitatrici sono ragazze avvenenti e spesso neanche in sovrappeso. Secondo il modello psicoterapeutico breve strategico la terapia dovrà concentrarsi innanzitutto nell'eliminazione della compulsione, e successivamente nell'aiutare la persona a ricostruirsi una vita affettiva e relazionale soddisfacente. Questa seconda fase è delicata e impegnativa sia per la paziente che per il terapeuta ed entrambi debbono fare attenzione a che il desiderio di procurarsi piacere non prenda nuove e inaspettate direzioni, altrettanto disfunzionali, ma che sia invece riorientato in maniera appropriata."

transfert in ambito psicoanalitico - 1

Estratto significativo sul concetto di transfert nell'ambito psicoanalitico (www.centrostudiariosto.it/documenti/93.pdf)

"[...] Può essere utile concludere questo capitolo riassumendo e commentando i vari significati con cui viene usato il termine “transfert”:
1. per includere quella che abbiamo descritto come alleanza terapeutica;
2. per indicare l’emergere di sentimenti e comportamenti infantili sotto una nuova forma,essenzialmente una ripetizione mascherata del passato, ora rivolti verso l’analista, seguendo la descrizione di Freud;
3. per includere “il transfert di difesa” e le “esternalizzazioni” delle istanze psichiche descritti da Anna Freud;
4. per comprendere tutti i pensieri, gli atteggiamenti, le fantasie e le emozioni “inappropriati” che sono reviviscenze del passato e che il paziente può dispiegare (che ne sia conscio o meno) nei confronti dell’analista; ciò comprenderebbe cose come le iniziali ansie “irrazionali” del paziente circa il
dover andare in terapia e particolari atteggiamenti verso le persone che sono caratteristiche della sua personalità, e che si mostrano anche nei confronti dell’analista;
5. per riferirsi all’esternalizzazione di relazioni oggettuali interne attuali, che influenzano di conseguenza la percezione che il paziente ha dell’analista. Ciò comprende la varietà di meccanismi inclusi sotto la voce “identificazione proiettiva”;
6. per comprendere tutti gli aspetti della relazione del paziente con l’analista: questo modo di vedere il transfert considera tutti gli aspetti del coinvolgimento del paziente con l’analista come una ripetizione delle relazioni passate (solitamente le più precoci); in effetti, ogni comunicazione o
espressione verbale o non verbale del paziente durante l’analisi può essere considerata transfert; gli analisti che hanno questa concezione del transfert ritengono che tutte le associazioni del paziente si riferiscono a qualche pensiero o sentimento sull’analista.



L’ uso così allargato del concetto, per cui ogni comunicazione e ogni comportamento all’interno del setting psicoanalitico viene considerato come transfert, toglie ogni valore al concetto quando lo si voglia estendere al di fuori del trattamento psicoanalitico, perché ne conseguirebbe che ogni comportamento e ogni relazione possono essere descritti come transfert e considerarsi quindi come una ripetizione delle relazioni passate. Se è vero che certi aspetti delle reazioni passate e anche delle esperienze infantili tenderanno a ripetersi nel presente in ogni sorta di situazione e relazione, e che la realtà presente tenderà sempre ad essere percepita in una certa misura nei termini
del passato, ci sono anche dei fattori che si oppongono a questa distorsione. Per esempio, nei normali rapporti umani, la persona verso la quale è diretto il transfert spesso agisce in modo da correggere la percezione transferale distorta che si è creata: essa può acconsentire o meno ad assumere il ruolo transferale che le è stato imposto. Invece, sembra probabile che la relativa mancanza di possibilità di “testare” la realtà nella situazione di terapia psicoanalitica
permetta alle distorsioni transferali di svilupparsi rapidamente e di essere riconosciute molto chiaramente. L’analista, da un lato, offre una possibilità di sviluppo alle distorsioni transferali, evitando un feedback di realtà che corregga l’errata percezione del paziente e, dall’altro, non accetta il ruolo in cui tende a costringerlo il transfert del paziente, consentendo così l’esame dei fattori
irrazionali che hanno determinato il transfert. Sulla base di un esame del materiale psicoanalitico infantile, Sandler e al.(1969) rifiutano la
nozione che tutto il materiale del paziente possa essere considerato transfert e sottolineano, invece, che proprio il concetto di transfert come fenomeno unitario o “unidimensionale” può impedire la comprensione di ciò che sta accadendo nella relazione tra il paziente e il suo analista. Essi suggeriscono che l’analista non dovrebbe pensare esclusivamente a distinguere ciò che è transfert
da ciò che non lo è, ma dovrebbe piuttosto capire i diversi aspetti della relazione man mano che essi appaiono nell’ analisi, in particolare quelli diretti verso la persona dell’analista. Si sostiene cioè che per capire il concetto clinico di transfert bisogna studiare le relazioni in generale. Il transfert è una manifestazione clinica particolare delle diverse componenti delle normali relazioni. Gli autori sottolineano che il particolare carattere della situazione psicoanalitica può facilitare la comparsa di particolari aspetti delle relazioni, soprattutto aspetti di relazioni passate, ma anche che è della
massima importanza operare delle distinzioni all’interno di questi vari elementi, anziché considerare tutti gli aspetti della relazione paziente-analista come una ripetizione di relazioni passate con figure significative.
Sembra dunque importante fare una distinzione tra la tendenza generale a ripetere nel presente rapporti passati (per es. come si può osservare in persistenti tratti di carattere quali il “bisogno di attenzione”, l’”atteggiamento provocatorio”, l’”intolleranza verso l’autorità” eccetera) e
un processo caratterizzato dallo sviluppo di sentimenti e atteggiamenti diretti verso un’altra persona (o un’istituzione) che rappresenta il concentrato di atteggiamenti o sentimenti, inappropriati per il presente, e diretti in modo del tutto specifico verso l’altra persona o l’istituzione. In questa prospettiva, le angoscie che il paziente può provare nell’iniziare il trattamento non debbono
necessariamente essere considerate come transfert, pur potendo essere una ripetizione di qualche importante esperienza precedente. D’altro canto, un paziente che è stato in trattamento per un certo periodo di tempo può sviluppare sentimenti di paura all’idea di continuarlo – paura che ora è ritenuta o sentita dal paziente come una funzione delle specifiche caratteristiche del terapeuta, anche se la realtà può fornire ben scarso fondamento per queste sue convinzioni e sentimenti di transfert. In questo senso, il transfert può essere considerato come un’illusione specifica che si sviluppa nei riguardi dell’altra persona e che, all’insaputa del soggetto, rappresenta, in certi suoi aspetti, una ripetizione di un rapporto verso un’importante figura del passato o un’esternalizzazione di una
relazione oggettuale interna. Va sottolineato che il paziente sperimenta tutto ciò come se fosse strettamente appropriato alla situazione presente e alla persona in questione. Schafer (1977) ha fatto un interessante commento sulla relazione tra passato e presente nel transfert: "I fenomeni transferali che alla fine costituiscono la nevrosi di transferi devono essere considerati regressivi
solo per alcuni aspetti. E’ così perché, visti come conquiste dell’analisi, non sono mai esistiti prima in quanto tali; piuttosto,costituiscono una creazione ottenuta attraverso una nuova relazione iniziata per un disegno conscio e razionale....Sembra più appropriato o equilibrato considerare i fenomeni transferali come aventi un significato multidirezionale piuttosto che vederli come fenomeni semplicemente regressivi o ripetitivi. Ciò significherebbe guardarli in modo analogo al modo in cui guardiamo opere d’arte creative.
Vedremmo che i transfert creano il passato nel presente, in un particolare modo analitico e in condizioni favorevoli. In sostanza, essi rappresentano un progresso, non un regresso."
Va aggiunto che il transfert non deve essere per forza limitato alla percezione illusoria di un’altra persona, ma comprende i tentativi inconsci (e spesso sottili) di manipolare o provocare delle situazioni relazionali con altre persone che sono ripetizioni mascherate di precedenti
esperienze e relazioni, o l’esternalizzazione di una relazione oggettuale interna. E’ stato sottolineato prima che quando queste manipolazioni o provocazioni transferali avvengono nella vita comune, la persona verso la quale sono dirette può mostrare di non accettare il ruolo o, se è predisposta in quel senso, di fatto accettarlo e comportarsi di conseguenza. E’ probabile che accettare o rifiutare un ruolo non dipenda dalla consapevolezza conscia di ciò che accade, ma, piuttosto, da indizi inconsci.Gli elementi transferali fanno parte in varia misura di ogni relazione, e questa (per es. la scelta del coniuge o del datore di lavoro) è spesso determinata da alcune caratteristiche dell’altra persona, che
presenta qualche attributo di un’importante figura del passato.E’ utile differenziare gli elementi transferali da quelli non transferali, anziché etichettare
tutti gli elementi della relazione (che nascono dal paziente) come transfert. Ciò può portare ad una maggiore precisione nel definire gli elementi clinicamente importanti in tutta una serie di situazioni,
aiutando meglio ad elucidare i rispettivi ruoli giocati dai molti fattori che entrano a far parte dell’interazione tra paziente e terapeuta."

psicodramma analitico e..sanità mentale

Nei testi di psicologia clinica raramente ho incontrato definizioni interessanti in merito alla sanità o equilibrio mentale di un individuo; quando presenti risultano quantomeno costruite ad hoc in seno ad una particolare teoria della mente (cui fa riferimento ovviamente la scuola psicoanalitica relativa). Vediamo una definizione in un testo recente di psicologia clinica relativo al concetto di psicodramma analitico.

"Lo psicodramma analitico sembra essere una tecnica assai efficace per curare molte patologie da quelle più lievi a quelle più gravi. Vediamo perché. Nel mio lavoro clinico cerco di enfatizzare il senso del funzionamento complesso del "Sé". Mi sono convinto che il sistema psicodinamico delle emozioni possa essere visualizzabile immaginando metaforicamente piani teatrali nei quali alcuni personaggi aggluminati tra loro (Bleger) dialogano con l'Ego. Tali personaggi sono a loro volta costituiti dai vari interlocutori emotivamente significativi che il soggetto ha incontrato in precedenza,cioè dalle esperienze più arcaiche a quelle più recenti. Le immagini mentali dei personaggi occupano uno spazio emotivo e psichico sulla base dell'importanza e,in questo modo,influenzano l'Io. L'istanza dell'Ego va concepita come una metafora derivante dall'estendibilità psichica del sistema nerovoso centrale,nel suo funzionamento superiore psicoemotivo che genera lo psichismo. Tale punto di vista suggerisce,per quanto riguarda il lavoro dello psicodramma psicodinamico, che ogni sintomo sia riconducibile a manifestazioni di complessi e antichi incontri, o contatti che si suppone siano la causa e la base della stessa patologia. Mi riferisco all'egosintonia, per cui l'Ego simbiotico e fusionale di fronte a certi eventi non è in grado di funzionare nel reale,cioè nel contesto teatrale attuale. La psicoanalisi,ma in particolare lo psicodramma psicoanalitico,offre uno spazio transizionale integrativo tra il passato e il presente-futuro e dovrebbe gestire,in un breve-lungo continuum,parti del Sé mal funzionanti o congelate. Certi fantasmi sono,dunque,incistati e nascosti all'interno di uno o più teatri affettivi del Sé. Con la metafora del Sé intendo l'immagine soggettiva e complessiva del Me. All'origine esso trae il proprio nucleo dall'auto-riconoscimento allo specchio e,in seguito,si rafforza con il feedback che l'interazione psicosociale (gratificante/frustrante), può restituire. Mi sembra utile rappresentare il Sé come una sorta di struttura somatopsichica complessa che non corrisponde all'Ego, lo sottende. L'Ego, come un regista organizza e crea progetti. Paragono il Sé come a una struttura come se fosse un edificio all'interno del quale sarebbero impresse epoche situazionali,sorte anche nel tempo di un flash,sino ad alcuni anni.Tali situazioni, che funzionano come contesti e set teatrali,ospitano a livello psichico personaggi che agiscono,anche nella persona non patologica,come voci interne che hanno il potere di influenzare l'Ego. Tali dialoghi derivanti dai vari personaggi suggeriscono azioni,sgridano,assolvono,gettano  in stato di vergogna,creano amarezza,insomma bersagliano l'Ego con tutte le emozioni,tutte quelle che si sono attivate e che derivano dall'impatto con gli interlocutori significativi introiettati. All'inizio della vita,però,tali contatti non sono ancora mentalizzabili dall'apparato mentale,e tanto meo da questo elaborabili. Con la nascita,la sensorialità rimane impressa nella memoria implicita (nell'amigdala che abita nel sistema limbico,l'area sinistra del mesencefalo deputata agli affetti). Alcuni incontri con sensazioni vive,sollecitate anche dai neuroni specchio che attivano empaticamente le identificazioni introiettive e proiettive delle emozioni,non sono mai state rimosse,proprio perché non sono mai state memorizzate a livello cognitivo. Sostengo,quindi,che i personaggi psichici assimilati rappresentino il risultato mediato e accomodato (vedi Piaget) di una somma di esperienze sensoriali e,in un secondo tempo,di incontri significativi fino a quando divengono pensabili. Tale concetto non è lontano da quanto suggerisce Bion a proposito del bambino quando sperimenta una preconcezione insatura e cerca l'incontro con il seno;ciononostante,penso che gli incontri significativi del bambino si rivelino molteplici assai prima dell'incontro con il seno. Per Bion il seno, o il suo sostituto,genera la realizzazione di un primo Sé primitivo. Ipotizzo che il Sé,in seguito,sia destinato a rafforzarsi grazie all'autoriconoscimento allo specchio (vedi Lacan), e anche in virtù dei successivi importanti incontri con situazioni e feedback psicosociali. All'interno dei vari piani teatrali della mente,ogni fantasia,pensiero,scelta,azione può generare conflittualità o richiedere applicazione dialogica ogni qualvolta alcuni specifici contesti affettivi appaiano prioritari nel nostro mondo interno. Se tale mediazione non avvenisse,saremmo intossicati dai fantasmi che,per esempio nella mente degli psicotici,occupano nettamente lo spazio interno. Nella persona sufficientemente sana le fantasie prevalgono sui fantasmi che scorrono in quasi tutti i settori della mente"

Si noti come si utilizzi l'avverbo "sufficientemente" e la presenza viscosa dello specchio come generatore e catalizzatore. Chissà quante volte da bambino mi sono riconosciuto allo specchio. Lo specchio non mi convince,infine.

"Alcuni piani affettivi,che corrispondono ad altrettanti teatri affettivi,dei quali il Sé è costituito,sono organizzati attorno ad alcuni stimoli-guida. Questi stimoli sensoriali di natura puntiforme (Bick),promuoveranno sensorialità riguardante odori,sapori,luminosità,coloritura,sensazioni termodinamiche,di natura propriocettive,stati di secchezza-umidità,caldo-freddo,stati sensoriali di tipo gelatinoso,solido,morbido,soffice,duro,aspro,graffiante,pungente ecc.,a quelle sensazioni già di qualità psichica buono-cattivo,generoso-egoista,pavido-coraggioso. Il tempo consentirà al cervello,le cui vie nervose a quel punto saranno mielinizzate [sic],di far funzionare la mente come apparato per pensar. In altre parole, a quel punto la mente è in grado di intervenire per aiutare il corpo,che appesantito da stimoli stressanti,tenderebbe ad ammalarsi o a ecclissarsi come corporeità inesistente (vedi Ferrari,L'eclissi del corpo). La mente interviene,allora,per elaborare situazioni più o meno traumatiche,o comunque intossicanti per l'organismo. A questo punto,si può rafforzare l'Ego,alimentando un circolo virtuoso,attraverso l'operare psichico del sistema nervoso centrale che svolge funzioni adatte all'organismo a seconda delle proprie capacità. Penso che il psicodramma psicoanalitico sia un eccellente strumento,che si svolge all'interno di uno spazio tempo circoscritto che attualizza in concreto eventi del passato nel qui e ora delle sedute. La tecnica è in grado di promuovere con successo l'elaborazione dei fantasmi trasformandoli in fantasie nutritive. Accedendo,anche mediante il transfert,ai personaggi perversi,distruttivi introiettati,quelli che influenzano l'Ego,lo psicodramma analitico non deve puntare alla consapevolezza,alla coscienza,al passaggio dall'inconscio al conscio,dall'Es irrazionale all'Io razionale,al Super-Io morale,ma soltanto alla metabolizzazione delle esperienze,nelle quali i fantasmi predominano nel Sé e bloccano le alternative del pensiero,la libertà di questo e la sua creatività [...] La consapevolezza, di per sé, non porta ad alcun miglioramento effettivo,caso mai può aiutare ad occuparsi in seguito di se stessi. Al soggetto può essere interdetto il sentire,anche quando sarebbe opportuno cambiare con alternative che propongano l'ascolto dei propri desideri autentici. Essere consapevoli può fare imboccare la via dell'intellettualizzazione e della razionalizzazione,non a costruire un processo clinicamente migliorativo. I colleghi che adottassero,senza accorgersi,la strategia di  cura basata sull'intento che mira alla semplice consapevolezza,pur evidenziano nei pazienti aspetti reali,rischierebbero quel che i chirurghi rischiano quando riferiscono che l'intervento si è svolto perfettamente, ma il malato è inaspettatamente deceduto. Penso che lo psicoterapeuta analitico dovrebbe,invece,funzionare accettando di stare nella posizione di quel personaggio al quale il paziente stesso lo designa nell'interpretare la scena del suo transfert,con l'opzione di creare possibili e graduali alternative costruttive. Tale atto di cura mira a promuovere un dialogo alternativo al copione rigido del passato del paziente,al fine di trasformare i bisogni onnipotenti e urgenti in una condizione di spazio di ascolto nel quale si armonizzano e si recuperano gli autentici desideri. Il paziente dovrebbe avvicinarsi alla posizione di chi governa il reale considerando la propria vita come unica e,per quanto longeva,limitata,perché solo all'interno di un tempo definito è possibile realizzare i propri desideri [...]"

Al lavoro con lo psicodramma psicoanalitico
dalla pratica del "gioco" alla formazione ed educazione del gruppo
a cura di Roberto Pani,Cinzia Carnevali
pagg. 7-9