etnopsichiatria,dsm,psicofarmaci:alcune avvertenze per l'uso

Estratto da un testo interessante; leggere e meditare, soprattutto le parti in grassetto (scelte dal sottoscritto, per intenderci).

"[...] Rispetto alle classificazioni precedenti, le novità introdotte nei DSM sono di rilievo. Analisi statistiche accurate hanno permesso di fissare criteri che consentono di includere o escludere soggetti nei vari gruppi; è stato adottato un sistema multiassiale,e cioè la possibilità di osservare e classificare i fenomeni clinici da più prospettive contemporaneamente,elencando le osservazioni diagnostiche su assi diversi (per esempio:sindromi cliniche,disturbri di personalità e sviluppo,disturbi fisici ecc.) e,soprattutto,è stato adottato un approccio che si definisce "ateoretico". Quest'ultimo punto è di particolare interesse. Nell'intenzione dei classificatori si trattava di adottare,visto che gli specialisti hanno pareri tanto diversi,a volte addirittura diametralmente opposti circa la natura dei fenomeni osservati, un approccio non causale,ma descrittivo; che non comportasse cioè ipotesi teoriche forti (come teorie eziologiche o prognostiche, o indicazioni sulle terapie più appropriate). Ciò portò, per esempio, alla scomparsa della parola "nevrosi" (che implicava,depositati nel corso della sua storia,sia impliciti descrittivi sia eziologici e terapeutici) e alla sostituzione della parola "malattia" con quella,meno impegnativa dal punto di vista epistemologico,di "disturbo". Solo così, adottando un sistema classificatorio più debole ma più vicino alla reale conoscenza dei fenomeni,ateoretico e perciò compatibile con teorie molto diverse tra loro,è stato possibile conciliare schieramenti fino ad allora opposti: come psichiatri a indirizzo neurobiologico e psichiatri e psicologi a indirizzo psicodinamico-psicoanalitico e cognitivo. I creatori di questo sistema erano ben consapevoli della sua inconsistenza. Le diagnosi emerse dai DSM non vengono infatti considerate da chi ha costruito i manuali reali e definitive, ma solo probabili e un particolare coefficiente, il coefficiente K,indica il grado della loro attendibilità emerso dagli studi statistici. La media del coefficiente K nel DSM è di 0.64, il che significa che solo il 64% dei clinici si sono trovati d'accordo sulle diagnosi da attribuire,all'insaputa l'uno dell'altro,agli stessi pazienti; e ciò nonostante gli addestramenti subiti per favorire l'uniformità delle loro diagnosi. [...] I DSM si sono imposti come soluzione pragmatica, quella che più consentirebbe di avanzare nella ricerca (soprattutto farmacologica) in psichiatria. Oggi costituiscono,soprattutto nei paesi più ricchi,la nosografia di riferimento, mentre l'ICD dell'organizzazione mondiale della sanità è ancora diffusa nei paesi poveri,dove la sanità è gestita,più che da logiche economiche e produttive,da interventi statali e da aiuti internazionali; [...] Per ciò che riguarda in particolare melanconia e depressione, la compatibilità tra i due sistemi è totale, e le carte di flusso (gli "alberi decisionali") che ne derivano conducono passo passo medici e psichiatri verso gli stessi comportamenti prescrittivi. La carta di flusso costruita a partire dal DSM-IV (albero decisionale per l'umore depresso: cfr. First,Frances e Pincus, 1995 pp. 48-53) orienta il curante verso la diagnosi. Se il paziente lamenta un "umore depresso" e/o i suoi familiari lo considerano depresso (per esempio perché è diventato più lamentoso; ma nei bambini e adolescenti può colpire invece un aumento dell'irritabilità), il medico deve prima di tutto escludere che si tratti degli effetti di una malattia d'organo o sistemica in incubazione o in atto (come una epatite o una infezione virale) o degli effetti diretti di una sostanza (per esempio farmaci,come gli ansiolitici e gli antipertensivi; o sostanze tossiche, assunte per abitudine o casualmente). Se questo non è il caso,e se da almeno due settimane c'è umore depresso,perdita di interesse e altri sintomi associati,se non ci sono sintomi maniacali o ipomaniacali che orientino verso forme cliniche, o altri sintomi psichici che facciano pensare a diverse forme psicopatologiche, allora il medico deve impegnarsi a produrre una diagnosi differenziale tra un disturbo depressivo maggiore (se sono riscontrabili episodi depressivi maggiori) e disturbro distimico (se non ci sono episodi depressivi maggiori, ma umore depresso per la maggior parte dei giorni per almeno due anni con sintomi associati). Se invece il medico riscontra un umore depresso clinicamente significativo non incluso negli esempi precedenti, se esso si manifesta dopo la morte di una persona cara,o in risposta ad altri fattori psicosociali di stress,allora potrà diagnosticare o un lutto accentuato, o un disturbo dell'adattamento con umore depresso,o un disturbo depressivo non altrimenti specificato [...] Credo che il procedimento diagnostico descritto dia chiara l'idea di come è stato costruito: a partire dai sintomi manifestati,si possono riunire i pazienti in gruppi attraverso una analisi statistica fattoriale. E' possibile così definire le caratteristiche delle varie sindromi e i criteri per diagnosi di probabilità che non implicano però alcuna teoria sulle origini,le cause,il senso dei disturbi stessi. La fragilità di questo impianto diagnostico e differenziale, che contrasta con la solidità di quelli costruiti in altri settori della medicina e con l'imponenza delle risorse impegnate [...] si evidenzia ancor più quando si applichi questa nosografia alla clinica. I clinici non possono non sottolineare quanto sia già difficile operare nette delimitazioni tra i disturbi dell'umore e altri (per esempio quelli "schizofrenici" o "somatoformi"); e ancor di più, all'interno del campo dei disturbi dell'umore stessi. Qui, il polimorfismo clinico e l'abbondanza e varietà delle forme intermedie finiscono per contraddire perfino un impianto classificatorio tanto lasso. Molti specialisti considerano ormai le classificazioni dei fenomeni depressivi non corrispondenti a reali entità distinte, ma a discontinuità aribtrarie operate dai classificatori su uno "spettro" di fenomeni dal quale emergono condensazioni statistiche attorno a configurazioni particolari e transitorie che si creano per ragioni in gran parte sconosciute o non esplorate. Alle estremità di questo spettro stanno due categorie del DSM-IV: la "normale tristezza quotidiana" e l'episodio depressivo maggiore, eventualmente con melanconia. Alla debolezza di un simile impianto classificatorio corrisponde una pratica clinica che spesso e volentieri ne fa addirittura a meno, in cui le "diagnosi" sono poste ex juvantibus, dato che "non sono stati ancora identificati validi indicatori clinici o biologici di risposta ai differenti trattamenti:la condotta terapeutica è per lo più basata su tentativi ed errori; il clinico tende sovente ad utilizzare in maniera sequenziale farmaci con meccanismi di azione differenti,ad esempio passando da un triciclico bloccante il re-uptake della serotonina ad uno ad azione selettiva su quello della noradrenalina,oppure dal litio agli anticonvulsionanti (Cassano,1993)" La scelta del farmaco antidepressivo dipende in pratica dall'effetto specifico che ciascuno di essi ha su alcuni sintomi,e per questo la distinzione che orienta nei fatti la scelta farmacologica del medico e dello psichiatra è tra forme depressive accompagnate da ansia importante, oppure da rallentamento,o da agitazione,o da disturbi dell'alimentazione,o da sintomi psicotici; e non certo quella proposta dalle nosografie ufficiali,utilizzate piuttosto per la sperimentazione farmacologica. Non solo: a sottolineare ancor più l'artificiosità della classificazione,le condensazioni statistiche e addirittura le diagnosi sono guidate in realtà dall'azione dei farmaci: "L'ampio spettro dei farmaci antidepressivi ha progressivamente dilatato la categoria diagnostica di depressione,includendo in essa espressioni meno tipiche e quadri derivanti da comorbidità tra patologia affettiva e altre condizioni..la tassonomia,e quindi la terminologia adottata per i disturbi dell'umore ai nostri giorni,in assenza di riferimenti etiopatogenetici,ha come principale validatore esterno la risposta al trattamento farmacologico (Cassano,1993)" In altri termini il fondamento teorico di questa nosografia è il seguente:sono depressi coloro che reagiscono agli antidepressivi;sono antidepressive quelle sostanze che curano i depressi. Ma se le cose stanno così, se non ci sono dietro queste categorie oggetti "naturali", cosa genera questa girandola di nomi,di distinzioni,di scoperte continue di "nuove malattie"? Come vedremo più avanti, è la dinamica di invenzione dei farmaci (questi sì, oggetti reali) a generare simili classificazioni, parte integrante della loro fabbricazione. Tutto ciò porta in primo piano l'importanza dell'azione dei farmaci e della dinamica che li inventa e produce;non solo per ciò che il loro effetto può dirci sulla natura di questi disturbi,ma anche per il loro potere di determinare,confermare,smentire o sembrare i gruppi diagnostici (e quindi le teorie e le categorie nosologiche) costruite dai classificatori" (Piero Coppo, le ragioni del dolore;estratti pagg.59-63)